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各区（市）卫生局，局直及驻青有关医疗机构，市疾病预防控制中心：
为做好我市医院消毒与感染控制监测工作，预防和控制医院感染，防止传染性疾病传播，保障医疗安全，市卫生局组织制定了《2010年青岛市医院消毒与感染控制监测工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一〇年八月十七日
2010年青岛市医院消毒与感染控制监测工作方案
医院消毒与感染控制监测是预防和控制医院感染，防止传染性疾病传播、维护医疗质量、保障患者及医护人员安全的重要手段之一。有计划、连续、系统地开展医院消毒与感染监测，是有效开展预防和控制医院感染和传染性疾病在医院内暴发流行的重要内容。根据《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》、《全国医院消毒与感染控制监测方案》等法律法规和有关文件，特制定本方案。
一、项目总目标
（一）了解医疗机构的医院消毒与感染控制能力及其变化情况。
（二）评价医疗机构的消毒工作质量，为改进医院消毒与感染控制措施提供依据，以降低医院感染发病率。
（三）为制订医院消毒与感染控制新的政策法规、标准规范提供依据。
二、项目范围和工作职责
（一）项目范围
青岛市及12区市疾控中心。国家级监测点为青医附院、市北区医院；市级监测点为青岛市卫生局直属医疗机构；各区市疾控中心至少遴选辖区内2家医疗机构作为区（市）级监测点。
（二）工作职责
1、青岛市疾病控制中心
负责制定青岛市医院感染监测方案，并根据方案要求每半年检测一次，并收集、分析和反馈全市医院监测情况；利用监测资料，评价全市监测情况；负责对区、市级医院感染监测的培训、技术指导和工作评估；对全市医院感染监测策略与措施提出改进建议。根据国家及省卫生厅相关要求做好医院消毒与感染控制检测工作开展情况的年度上报工作。
2、区（市）级疾病控制中心
具体负责本辖区医院感染监测工作，并按要求每季度将监测资料报送市疾控中心；定期对本辖区监测资料进行分析与评价，及时向本级卫生行政部门报告，并向监测医院反馈；根据监测结果确定本辖区监测薄弱单位和环节，组织开展相关调查研究。并根据各自工作实际制定各区市的医院消毒与感染控制监测方案。
3、各级医疗机构
在本单位定期开展主动监测，协助疾控机构开展监测工作。
三、项目工作内容
（一）监测医院及感染控制科室基本情况
医院名称和代码、归属关系、等级、监测前一年日平均门诊量、医护人员数、床位数，是否建立医院消毒管理组织。医院感染管理科组织结构、主要职责、人员情况（包括姓名、性别、年龄、职称、职务、学历、在感染管理科工作年限和参加院感相关培训的次数）、负责人姓名和联系方式。
疾病控制机构及医院首次参加监测项目时填写附表1、2、3，有变化时及时报告。
（二） 去污染的程序
医院对使用后手术器械进行清洗、消毒、灭菌的程序，包括消毒→清洗→灭菌、清洗→消毒→灭菌、清洗→消毒和清洗→灭菌4种程序，每种去污染程序所占的比例。每季度监测一次，填写附表4，于每季度最后一个月下旬上报。
(二)手术室空气检测
每季度各检测单位选择普通手术室两间，洁净手术室百级、千级、万级各一间，无相应级别时可空缺。监测普通手术室沉降菌和医院洁净手术室的空气沉降菌、浮游菌。
(三) 一般物体表面检测
每季度各检测单位选择医院妇科2个治疗室，感染性疾病科5间病房，现场监测消毒处理前后房间内物体表面细菌总数。
（四）医护人员手的检测
每家医院每季度选择5名手术室医护人员进行外科手消毒后监测，5名感染性疾病科（住院部）医护人员进行卫生手消毒后监测，现场监测消毒后接触病人、从事医疗活动前5只外科手及5只卫生手的细菌菌落总数一次。每季度监测一次，填写附表5，于每季度最后一个月下旬上报。
（五）口腔科用水监测
每点每季度选择口腔科水源水1份、储水箱水1份、手机喷水5份、冲洗水5份，检测细菌菌落总数。每季度监测一次，填写附表6，于每季度最后一个月下旬上报。
(六)医院污水监测
调查医院污水处理方法中采用的消毒因子种类及强度。监测医院污水中生物性污染指示物粪大肠菌群数（MPN/L）和肠道致病菌（主要监测沙门氏菌、志贺氏菌）。
（七）市疾病控制中心对该项目有关技术人员(60人)实施现场采样、实验室检测等技术培训。
四、项目实施与管理
（一）各级卫生行政部门对项目的开展情况进行定期监督检查，及时发现和研究解决项目执行中的困难和问题，并在项目执行过程中及时争取上级的支持和帮助，督促承担项目任务的机构保质保量地完成各项目标。
（二）项目执行过程中所用的培养基等耗材必须符合有关标准。
（三）市疾病控制中心负责项目培训、技术指导和咨询工作，对项目实施进行质量控制。区、市疾病控制中心和各监测点医院负责项目实施。
五、项目执行时间
2010年8月25日—2010年12月31日。
六、项目监督、考核
(一)市卫生局对项目实施情况进行全程监督，定期组织开展考核和评价。各区、市卫生局组织专家每季度对项目进行督导检查，并将检查情况上报市卫生局。
（二）各项目实施单位按照方案要求，对项目进度、项目质量实施全过程控制。
（三）各级疾病控制机构明确工作任务，逐级分解工作目标，责任到人。
附表1
区（市）疾病控制机构基本情况调查表
区市疾控机构名称：________________________ 调查日期：______年___月___日
1.医院消毒感染控制所在部门：_____________________________
2.主要职责：____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.实验室基本情况：
3.1是否有独立实验室：_____ 1是，2否；
3.2实验室生物安全级别：_______
3.3实验室业务用房面积(m2)：________
3.4设备总值（万元）：_________
3.5从事本监测工作主要设备和器材：
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设备名称
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型号规格
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购置时间
（年月）
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当前技术状况
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价值
(万元)
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备注
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生物安全柜
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微生物培养箱
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空气微生物采样器
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压力蒸汽灭菌器
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温度压力监测设备
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ATP生物测定仪
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注：1. 如果有多台同类设备，在备注栏注明数量，如无该设备在备注栏注明“无”；
2．当前技术状况：1良好，2差；
3．价值等于各台设备单价的总和；
4.如还有其他重要设备填在下面空格内；
附表2
从事医院消毒感染控制监测人员基本情况
记录人员：________ 审核人员：________
附表3
医院基本情况调查表
医疗机构代码：___________ 调查日期：______年___月___日
1. 医院基本情况
1.1医院全称：_______________________________；
1.2医院等级：______1一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他；
1.3医院类别：______1综合医院， 2专科医院， 3中医院， 4保健院， 5其他；
1.4床位数（张）：_____； 1.5年出院人次：_________；1.6年门、急诊人次：________；
1.7职工人数（人）：______；1.7.1医生人数（人）：______，1.7.2护理人员数（人）：_____人，1.7.3其他卫技人员数：____人。
2. 医院感染管理科基本情况
2.1医院感染管理组织是否建立：_____ 1是，2否；
2.2医院感染管理科组织结构：
__________________________________________________________________________________________________________________________
3.医院感染科工作人员情况：
调查人员：________ 审核人员：________
注：机构代码为国家统一组织机构代码；
附表4
医疗器械清洗效果监测表
医疗机构代码：__________ 监测日期：______年___月___日
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