近年來，為不斷提高醫療和服務質量，保障醫療安全，在積極開展“醫院管理年”、“醫療質量萬里行”、“兩好一滿意”等活動的基礎上，結合我市衛生工作實際，市衛生局先後制定下發了《關于加強醫療質量管理保障醫療安全的通知》、《青島市醫院手術及高風險有創操作技術分級管理規範（試行）》、《關于加強衛生事業單位專業技術職務管理工作的意見（試行）》、《青島市衛生系統十大窗口服務規範及考核細則》等規範診療行為、提高服務質量、落實責任追究的規章制度，促進了醫療和服務質量的持續改進。為積極推進創建“人民滿意的醫療衛生機構”活動的不斷深入，保障醫患雙方的合法權益，構建和諧醫患關系，現就進一步加強醫療和服務質量，保障醫療安全管理工作提出如下意見︰
一、完善醫療質量分級管理制度
各級醫院要進一步強化“以病人為中心，以質量為核心，以服務為先導，以人民滿意為目的”的管理理念，轉變服務作風，改善服務條件，不斷提高醫療服務水平和能力，建立醫院、職能科室、業務科室和崗位醫療質量四級責任制管理體系。
（一）醫院應當落實院長負責制，探索醫院規範管理和醫院績效評價的長效機制，建立科學的醫療質量監控體系和評價方法，加強監督管理，確保責任落實到部門、科室和個人。
1、依法準入，規範執業。醫院要嚴格執行《醫療機構管理條例》及其實施細則、《醫院感染管理辦法》、《臨床輸血技術規範》、《病歷書寫基本規範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等醫療衛生管理法律、法規，人員使用、科目設置、新技術開展、設備配置等要合法、科學，各種院內規章制度和崗位職責完整有效；建立落實手術分級管理實施方案、執行抗菌藥物分級使用管理辦法和防止醫療廢物流失與擴散的具體措施；在確保安全的前提下，做好新技術、新項目報批和評估工作；要嚴格管理研究生、進修生、實習生的醫療行為，認真執行院外專家會診制度；要積極創造條件，在泌尿外科、婦科等特殊科室實行“一醫一患一診室”，為病人提供私密性良好的診療環境；醫院要將人員資質、服務項目、收費標準等及時公開，開放辦院，主動接受群眾監督。
2、健全組織，完善體系。醫院要健全醫療質量管理組織網絡，完善醫療質量、醫療缺陷、臨床輸血、病案管理、藥事管理、院內感染控制等質量控制體系，努力做到醫療質量院內控制無縫隙；醫院要制定明確的醫療質量與醫療安全指標，逐級分解到部門、科室和個人，建立職工主動舉報醫療安全隱患獎勵機制；醫院要加強節假日、夜間等重點時段和急診、重癥醫學、新生兒、產科、血液透析、手術與麻醉、骨科、介入、神經外科等重點科室管理，將醫療安全風險降到最低；醫院要加強病歷、病理切片（蠟塊）、檢驗標本、影像資料、處方等保存和管理，嚴格監控運行病歷的內涵質量；醫院要建立每月至少1次的全院醫療質量通報制度，每季度至少1次的醫療質量與醫療安全指標分析制度。
3、夯實基礎，持續改進。醫院要嚴格執行首診負責制、交接班制度、會診制度、三級查房制度、病歷討論制度、病歷書寫制度等各項核心制度，落實患者安全目標，突出加強危急重病人、手術病人、老年病人、新生兒等重點人群的管理，健全重點病人腕帶標識和雙核雙簽字制度，建立病情評估、手術風險評估和院內外快速有效會診制度；醫院要在門急診入口、電梯、樓梯、衛生間、開水房、洗浴間等容易發生意外傷害的地方設立提醒標志，有防止病人院內運送途中意外跌落的措施；醫院要強化三基三嚴訓練，每季度要開展不少于1次的全員醫療質量培訓和教育，每年要開展不少于2次的技能競賽活動；醫院要積極開展臨床路徑管理試點，每家三級綜合性醫院至少開展10個專業30個病種的臨床路徑管理，每家二級綜合性醫院至少開展5個專業20個病種的臨床路徑管理，專科醫院不少于5個病種，其中中醫（中西醫結合）醫院要優先實施中醫臨床路徑管理，規範診療行為，縮短平均住院日。
醫院要不斷強化醫療質量安全的持續改進措施，逐漸建立有獎醫療隱患報告制度，鼓勵醫護人員主動查找日常醫療工作中的醫療隱患，防微杜漸，提高質量，保障醫療安全的總體目標得到有效落實。
4、注重護理，強化激勵。醫院要建立完善的護理管理組織體系和護理工作支持系統，對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，普通病房床位數與護理人員之比應達到1:0.6，基礎護理與等級護理措施到位；醫院要實施臨床“現場管理式”的護理質控模式，完善護理質量控制體系，細化、量化考核標準和指標，加強護理安全管理和基礎護理落實的執行力；醫院要切實提高護士福利待遇，加大力度，在分配機制上向臨床一線工作量大、技術性強、風險高、夜班多的崗位傾斜，調動護理隊伍的積極性，加強對自聘護士管理，保持護理隊伍的穩定性；醫院要積極開展無陪護病房試點工作，每家三級醫院至少選擇2個普通病區試行無家屬陪護護理服務，二級醫院至少選擇1個普通病區試行無家屬陪護護理服務，努力減輕家屬陪護負擔。
5、提高服務，加強溝通。醫院要以文化建設為載體，將“以人為本”、“團結協作”的服務理念落實在醫療服務的各個環節，建立健全醫院各個窗口服務規範，樹立醫務人員言行文明、態度和藹、廉潔行醫、因病施治、盡心盡職等行為準則，堅決杜絕“接打手機、聊天、大聲說笑”等在崗非規範行為；醫院要不斷完善醫患溝通的內容、程序、技巧和方法，將醫患溝通納入醫療質量考核，完善院前、院中、院後、術前、輸血、特殊藥品使用、醫技檢查結果互認采信等告知和簽字制度，對于截肢、植入、器官移植等高風險及放棄治療、影響生育（生理）、影響美觀等高爭議的診療行為要建立職能部門逐級審核制度和臨床科室具有高級技術職稱資格的主管醫師與與患者夫妻雙方、全部子女等親屬談話告知、備案簽字制度，可以設立錄音、錄像設施完備的醫院專門告知室，提高患者對醫療風險的認識，改善醫患關系。
6、嚴格考核，客觀評價。醫院要不斷完善績效考核體系，真正做到考核項目完整、考核辦法科學、考核路徑合理、考核方式靈活、考核結果有效；醫院要堅持缺陷管理，加強缺陷考核，建立醫護技術檔案，實現考核檔案與個人晉升、推先評優緊密掛鉤，建立用制度管人，用考核用人的科學機制；醫院要建立和落實嚴格的醫療與服務質量責任追究制度，按照有關程序（職工代表大會）制定包括開除、辭退在內的單位內部責任追究具體辦法，加大對因病歷、病理切片等丟失而導致醫療糾紛事件的責任人懲處力度，嚴格處理因服務態度惡劣造成投訴的醫務人員，確保醫務人員時刻繃緊質量之弦，主動提高醫療服務水平，最大限度地預防和減少醫療缺陷的發生。
院長為醫療質量與安全管理工作第一責任人，要切實加強組織領導，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，每月要進行不少于1次、每次不少于1個科室或病房的行政查房，每季度要進行不少于1次、每次不少于4個科室或病房的夜查房，對重點部門及問題進行檢查及現場協調處理，每季度要主持召開1次醫、藥、護、技、後勤等部門座談會，加強部門協作，提高工作效率。
分管院長作為醫療質量管理的具體負責人，要將主要精力放在醫療質量與安全管理上，每月要進行不少于1次、每次不少于2個科室或病房的的行政查房，每月要進行不少于1次、每次不少于4個科室或病房的夜查房，及時了解各科室質量管理狀況，深入一線，靠前指揮，帶領職能科室落實好各項質量與安全制度。
（二）醫院醫療質量管理職能部門要組織全面醫療質量管理，指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；建立職能部門聯席會議制度，每半個月召開一次；完善職能部門每周1次聯合夜查房和每2周1次周末查房制度，每次不少于4個科室或病房，對值班人員資質、在崗情況、手術及危重病人管理、運行病歷等進行檢查，即時發現、解決問題；要落實好處方點評、典型案例分析等制度措施，每周要進行處方點評和公示，每月要進行醫療缺陷分析，及時查找質量管理與配合不足，並提出改進措施；職能部門要參加臨床各科室的晨間交班，對交班質量、科主任查房、術前討論、死亡討論、臨床路徑管理、無陪護試點等工作進行檢查，落實診療用品消毒、醫務人員手衛生等院內感染規定，防止醫療廢物流失和擴散，加強對保潔、配餐員等容易被忽視人員的檢查，有效督導各項核心制度的落實，嚴格各種醫療行為的準入和規範，全面提高醫療質量，確保醫療安全。
醫院醫務管理、護理管理、門急診管理、院感管理、藥事管理等職能部門負責人作為醫療質量管理的執行責任人，要加強法律、法規學習與培訓，提高自身執行能力，發揮質量管理與控制的中堅作用，督導各科室落實醫療質量和安全管理的各項措施，做好院領導的參謀助手，及時提供加強和改進質量與安全管理的合理化建議，真正做到工作有記錄、有痕跡、有效果。
（三）臨床科室主任作為醫療質量與安全的直接責任人，對本科室的醫療質量與安全負全責。要建立健全本科室的質量與安全監督體系，嚴格執行各種規章制度，著力落實醫院醫療質量、院內感染管理、患者安全、醫患溝通等各項措施，帶領科室團隊加強業務學習，查找不足，及時整改，采取有效措施為患者提供優質滿意服務。
醫技科室主任對本科室的工作質量與安全負全責，要建立本科室的質量控制體系，加強與臨床科室的密切協作，建立健全無縫隙工作流程，圍繞病人需要，加強環節質量管理與持續改進措施，嚴格各種操作規範，開展臨床隨訪，及時為臨床提供準確、有效、快速的輔助檢查結果，提高醫療質量，確保醫療安全。
（四）醫護人員要全面提高醫療質量與安全責任意識，牢固樹立“全心全意為患者服務”的宗旨意識和“以人為本”的服務理念，按照診療規範、技術標準和操作規程做好各項工作，落實好告知與溝通、交接班等核心制度，同時要不斷學習和掌握新技術、新業務，發揚科室團隊協作精神，樹立尊重同行理念，努力提高醫療技術水平，保障醫療安全。
二、加強醫療投訴管理
醫院要認真貫徹落實衛生部《醫療投訴管理辦法（試行）》，制定完善《重大醫療糾紛事件危急處置預案》，建立醫療事件預防、報告、處置制度，健全醫務人員違法違規行為公示制度，加大責任追究力度。
（一）設立醫院投訴管理部門，配備專職人員。醫院應當設立醫患關系辦公室或指定部門統一承擔醫院投訴管理工作。二級以上醫院的投訴管理部門應當配備專職工作人員，設立專用的患者投訴接待場所，安裝電視監控和錄音錄像等設備設施，做好存查工作，並保障工作人員待遇與人身安全，張貼有關糾紛處理流程圖示和有關法律法規條文。
（二）加強人員培訓。醫院要加強醫療糾紛處置專職人員培訓，定期組織培訓學習，提高醫療糾紛處置的能力和水平；同時，醫院要加強全院職工相關法律法規及基礎知識的培訓和考核。
（三）根據患方的人數、情緒、態度、行為以及醫療不良結果的程度，采取醫療糾紛風險分級處置。
1、一級風險︰患方質疑醫務人員診療行為的正確性和有效性；患者及家屬要求復印病歷；拒絕在重危病人通知單、手術知情同意書等材料上簽字；患者及其家屬向科室討要說法等，經判定可能發生醫療糾紛的情形。
發生一級以上風險醫療糾紛，當事醫務人員應當立即向科室主任或護士長報告。科室主任或護士長應當立即到位，及時了解情況並妥善處置，同時向職能科室（非上班時間和節假日向行政總值班）報告，必要時職能科室負責人要立即趕赴現場協助科室處置糾紛。

2、二級風險︰患方來院投訴人數少于10人，佔據醫療機構診療、辦公場所，干擾正常醫療秩序；對醫務人員人身安全構成威脅；患方對醫療機構的診療過程提出質疑，經解釋無效，影響其他病人診療等情形。
發生二級以上風險醫療糾紛，職能科室負責人接到科室主任或護士長報告後，在趕赴現場組織調查處理的同時向分管院長、院長匯報，分管院長要在第一時間趕赴現場進行處置，同時，醫院要做好如下工作︰
一是醫院保衛部門要立即向轄區公安部門報告，請求公安部門協助處理；
二是向市（區、市）衛生局醫政處（科）報告備案，必要時醫政部門醫療糾紛處置負責人趕赴現場協助處置；
三是醫院要迅速組織院內專家組進行討論分析，形成初步處理意見積極與患方溝通。
3、三級風險︰患方來院投訴人數超過10人，聚眾佔據醫療機構診療、辦公場所，嚴重干擾醫院工作的；侮辱、誹謗、威脅、毆打醫務人員或者侵犯醫務人員人身自由、干擾醫務人員正常生活的；停尸鬧喪，拒絕將尸體移送太平間或殯儀館，在醫療場所設靈堂、擺花圈，拉橫幅等行為的；患方在醫院內實施打、砸、搶等行為，造成財務損壞等情形。
發生三級風險醫療糾紛，在作好二級風險處置的同時，醫院院長要親自趕赴現場協調處置，市（區、市）衛生局醫政處（科）、信訪、監察、監督等部門負責人要及時聯動介入調查，協助醫院處置糾紛。
發生重大醫療過失行為的（導致可能為二級以上醫療事故和3人以上人身損害後果的，以及衛生行政部門規定的其他情形），醫院要在12小時內向衛生行政部門書面報告。
三、建立獎懲制度，落實責任追究
醫院要建立醫療質量與醫療安全激勵和獎懲制度，完善醫院績效考核辦法，對于醫療和服務質量好、病人滿意度高的臨床和醫技科室及職能部門應予以表彰和獎勵；對及時發現醫療和服務缺陷、及時報告、預防醫療糾紛發生的個人、科室和職能部門應予以表彰，要在年終評先時酌情加分；對承擔醫療質量與安全管理的職能部門及其負責人在績效分配和推優評先時給予合理的傾斜政策，營造“質量是醫院生命線”的良好氛圍，建設一支執行力強、管理到位、穩定高效的醫療質量與安全管理隊伍。
醫院要充分認識醫療責任保險工作在管控醫療行為、防範醫療風險、合理調處醫療糾紛中的作用，要加強與保險公司的溝通，積極推進醫療責任保險工作的開展。醫院要正確對待保險公司根據醫療機構歷史賠付狀況制定的續保調費機制，要通過不斷提高醫療質量、降低醫療糾紛（或事故）的發生來降低續保的費用，對保險公司續保增費的原因進行必要的分析，對醫療糾紛（或事故）多發的科室和個人要按照醫院制定的獎懲辦法進行追責，對不能勝任崗位職責的科室負責人和個人要及時調整，提高醫療風險管控意識，預防醫療糾紛（或事故）的發生。
同時，為保護醫患雙方的合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》等法律、法規，參照《行政機關公務員處分條例》有關規定，對發生醫療事故（或經衛生行政部門組織認定的）的醫療機構、科室、相關責任人、科室負責人、醫療機構負責人在嚴格按照《關于加強醫療質量管理保障醫療安全的通知》（青衛醫婦字﹝2007﹞47號）、《關于加強衛生事業單位專業技術職務管理工作的意見（試行）》（青衛人字﹝2009﹞26號）進行責任追究的基礎上，並增加如下責任追究措施。
（一）醫療機構
1、醫療機構發生醫療事故或醫療責任賠付案件，按照《關于加強醫療質量管理保障醫療安全的通知》（青衛醫婦字﹝2007﹞47號）追究相關責任。
2、對于不按照規定報告醫療糾紛（或易引起糾紛事件）的，給予醫療機構通報批評。
3、醫療機構同一科室在12個月內發生兩起以上“二級以上、責任程度為主要責任以上”的醫療事故或三起以上“三級以上、責任程度為主要責任以上”的醫療事故的，責令該科室限期停業整頓，整頓後仍不合格的，由原發證部門注銷其相應的診療科目。
（二）相關責任人
1、在12個月內發生兩起以上“責任程度為主要責任以上”的醫療事故責任人，年度考核定為不合格，衛生行政部門可責令暫停6個月以上1年以下執業活動，情節嚴重的吊銷其執業證書。
2、有以下情形之一並造成三級以上醫療事故的主要責任人，年度考核定為不合格，並視情節責令暫停6個月以上1年以下執業活動，直至吊銷其執業證書；對具以下情形之一並造成四級事故或未造成事故的主要責任人，年度考核定為不合格。
ヾ發錯藥；ゝ打錯針；ゞ輸錯血；々拍錯片；ぁ錯報或漏報輔助檢查結果；あ開錯手術部位；ぃ將手術器械或紗布等異物遺留在患者體內；い擅離職守；ぅ不嚴格執行消毒、隔離制度和無菌操作規程，造成醫院感染暴發等。
3、因工作作風懈怠、服務態度生硬而造成不良社會影響的醫務人員，年度考核不得定為“優秀”等次，並根據情節輕重，給予警告、記過處分。
4、因違反醫療管理規定，造成病歷、病理標本等丟失的工作人員，年度考核不得定為“優秀”等次，因此引起醫療糾紛，導致不良影響或經濟賠償的，要視情節給予警告、記過處分，並給予經濟處罰。
5、因違反醫療規章制度，對工作嚴重不負責任而造成病人死亡或者嚴重損害病人身體健康以及嚴重違背職業道德，給單位造成極壞影響的，可根據國家、省、市、全民所有制事業單位辭退專業技術人員和管理人員及事業單位聘用合同有關規定，予以辭退或解除聘用合同。涉嫌構成醫療事故罪的，移交司法機關，依法追究刑事責任。
（三）科室負責人
各醫療機構要制定具體的對科室負責人的責任追究辦法。
（四）醫療機構負責人
市衛生局直屬醫院因制度不全、監督不嚴、措施不力等管理缺位原因引起的醫療事故或重大醫療糾紛，對其負責人進行如下追責︰
1、對發生責任程度為完全責任的三、四級醫療事故的醫療機構分管負責人給予通報批評；
2、對發生責任程度為完全責任的二級醫療事故的醫療機構主要負責人給予通報批評，分管負責人給予警告處分；
3、對發生責任程度為完全或主要責任的一級醫療事故的醫療機構主要負責人給予通報批評或警告處分，分管負責人給予警告或記過處分；
4、對12個月內發生兩起以上、責任程度為完全或主要責任、二級以上醫療事故的醫療機構主要負責人給予通報批評或警告處分，分管負責人給予警告或記過處分。
5、對因醫療糾紛處置不利而造成社會惡劣影響的，視情節嚴重程度給予醫療機構主要負責人建議引咎辭職、免職或降職處理。
對于醫療事故涉及多個環節，視責任程度分別給予相應的負責人通報批評或行政處罰。
各區、市衛生局、各醫療機構要按照《關于加強醫療質量管理保障醫療安全的通知》、《關于加強衛生事業單位專業技術職務管理工作的意見（試行）》和本意見要求，進一步梳理、完善相關的工作制度和工作流程，按管理權限嚴格執行。本意見自2010年10月1日起實行。
各級各類醫療機構要本著對患者高度負責的精神，始終把醫療服務質量和醫療安全管理放在首要位置，繼續加強對醫務人員各項衛生法律、法規、規章、規範和醫德醫風的教育，嚴格實施“三基”、“三嚴”制度，進一步改善服務態度，規範診療行為，積極創建“人民滿意的醫療衛生機構”。
附件︰1.急診科管理規範；
2.手術室管理規範；
3.血液透析室管理規範；
4.心血管病介入診療技術管理規範；
5.住院病歷管理規範；
6.病理科管理規範。
7.青島市衛生系統十大窗口服務規範

二一年八月二十四日

主題詞︰衛生  醫療服務  管理  意見
青島市衛生局辦公室               2010年8月24日印發
                                              共印4份

附件1︰
急診科管理規範

一、急診科應當建立健全並嚴格遵守執行各項規章制度、崗位職責和相關診療技術規範、操作規程，保證醫療服務質量及醫療安全。
二、急診實行首診負責制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者。
三、醫院應建立規章制度，保證相關人員及時參加急診搶救和會診。
四、急診科應根據急診醫療工作制度與診療規範的要求，在規定時間內完成急救診療工作，確保急診救治及時。
急診實行預檢分診制，建立分診程序及分診原則，按癥狀鑒別分診，對可能危及生命安全的患者優先。
（一）需要心肺復蘇或生命垂危患者︰立即復蘇和搶救；
（二）急診危重患者︰應在5?10分鐘內接受病情評估和急救；
（三）生命體征相對穩定的急診患者︰應在30分鐘至1小時內給予急診處理。
五、醫院應制定主要常見急危重癥的搶救流程和處置預案，做到急診科搶救關鍵措施及相關醫技等科室支持配合有章可循。
六、急診醫護人員必須按病歷書寫有關規定書寫急診、留觀患者的醫療文書，確保每一位急診患者都有病歷，記錄診療全過程和患者去向。
七、醫院應建立制度與機制，保證急診處置後需住院治療的患者，優先及時收入病房，相關臨床科室不得拒絕推諉。
第二十八條 醫院應建立制度與機制，加強對急診科的質量控制和管理，急診科指定專(兼)職人員負責本科醫療質量和安全管理。
八、急診科在重大搶救時，特別是突發公共衛生事件或群體災害事件的重大搶救，應按規定及時報告醫院相關部門，醫院根據情況啟動相應的處置程序。
九、急診科應遵循《醫院感染管理辦法》及相關法律法規的要求，加強醫院感染管理，嚴格執行標準預防及手衛生規範並對特殊感染病人的隔離。
十、醫院及醫務管理部門應指定專兼職人員負責急診科管理，指揮與協調重大搶救和急診患者出口問題。

附件2︰
手術室管理規範

一、醫院手術部（室）應當具備與醫院等級、功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備、藥品、手術器械、相關醫療用品和技術力量，保障手術工作安全、及時、有效地開展。
二、手術部（室）應當設在醫院內便于接送手術患者的區域，宜臨近重癥醫學科、臨床手術科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應中心等部門，周圍環境安靜、清潔。
三、醫院應當設立急診手術患者綠色通道。
四、手術部（室）的建築布局應當遵循醫院感染預防與控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。
五、手術部（室）應設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。
六、手術間的數量應當根據醫院手術科室的床位數及手術量進行設置，滿足醫院日常手術工作的需要。
七、手術間內應配備常規用藥，基本設施、儀器、設備、器械等物品配備齊全，功能完好並處于備用狀態。
八、手術間內部設施、溫控、濕控要求應當符合環境衛生學管理和醫院感染控制的基本要求。
九、手術部（室）應當根據手術量配備足夠數量的手術室護士，人員梯隊結構合理。
十、三級醫院手術部（室）護士長應當具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗，具備一定管理能力。二級醫院手術部（室）護士長應當具備護師及以上專業技術職務任職資格和3年及以上手術室工作經驗，具備一定管理能力。
十一、手術室護士應當接受崗位培訓並定期接受手術室護理知識與技術的再培訓。
十二、根據工作需要，手術室應當配備適當數量的輔助工作人員和設備技術人員。
十三、潔淨手術部的建築布局、基本配備、淨化標準和用房分級等應當符合《醫院潔淨手術部建築技術規範GB50333-2002》的標準，輔助用房應當按規定分潔淨和非潔淨輔助用房，並設置在潔淨和非潔淨手術部的不同區域內。
十四、手術部（室）應當與臨床科室等有關部門加強聯系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術期各項工作的順利進行。
十五、手術部（室）應當建立手術標本管理制度，規範標本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標本差錯。
十六、手術部（室）應當建立手術安全核查制度，與臨床科室等有關部門共同實施，確保手術患者、部位、術式和用物的正確。
十七、手術部（室）應當加強手術患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當造成手術患者的皮膚、神經、肢體等損傷。
十八、手術部（室）應當建立並實施手術中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，指定專人負責，防止用藥差錯。
十九、手術部（室）應當建立並實施手術物品清點制度，有效預防患者在手術過程中的意外傷害，保證患者安全。
二十、手術部（室）應當加強手術安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設備、設施及氣體等，有效預防患者在手術過程中的意外灼傷。
二十一、手術部（室）應當制訂並完善各類突發事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，並加強消防安全管理，提高防範風險的能力。
二十二、手術部（室）應當根據手術分級管理制度安排手術及工作人員。
二十三、手術部（室）工作人員應當按照病歷書寫有關規定書寫有關醫療文書。
二十四、手術部（室）應當加強醫院感染管理，建立並落實醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規範，並按照醫院感染控制原則設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。
二十五、手術部（室）應當通過有效的醫院感染監測、空氣質量控制、環境清潔管理、醫療設備和手術器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發生感染的危險。
二十六、手術部（室）應當嚴格限制非手術人員的進入。
二十七、手術部（室）應當嚴格按照《醫院感染管理辦法》及有關文件的要求，使用手術器械、器具及物品，保證醫療安全。
二十八、手術部（室）的工作區域，應當每24小時清潔消毒一次。連台手術之間、當天手術全部完畢後，應當對手術間及時進行清潔消毒處理。
二十九、實施感染手術的手術間應當嚴格按照醫院感染控制的要求進行清潔消毒處理。
三十、手術部（室）應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發生低體溫等。
三十一、醫務人員在實施手術過程中，必須遵守無菌技術原則，嚴格執行手衛生規範，實施標準預防。
三十二、手術部（室）應當加強醫務人員的職業衛生安全防護工作，制訂具體措施，提供必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。
三十三、手術部（室）的醫療廢物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。
三十四、醫院應當建立健全手術部（室）的質量控制和持續改進機制，加強質量管理和手術相關不良事件的報告、調查和分析，定期實施考核。
三十五、醫院應當建立手術部（室）質量管理檔案追溯制度，加強質量過程和關鍵環節的監督管理。

附件3︰
血液透析室管理規範

一、醫療機構應當指定相關部門負責血液透析室的質量監控工作，履行以下職責︰
（一）對血液透析室規章制度、技術規範、操作規程的落實情況進行檢查；
（二）對血液透析室的醫療質量、醫源性感染管理、器械和設備管理、一次性醫療器具管理等方面進行檢查；
（三）對血液透析室的重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施；
（四）對血液透析室工作人員的職業安全防護和健康管理提供指導；
（五）對血液透析室發生的醫源性感染進行調查，提出控制措施並協調、組織有關部門進行處理。
二、血液透析室應當設負責人全面負責血液透析室醫療質量管理工作。三級醫院血液透析室的負責人應當由具備副高以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任；二級醫院及其他醫療機構血液透析室的負責人應當具有中級以上專業技術職務任職資格的執業醫師擔任。血液透析室負責人必須具備透析專業知識和血液透析工作經驗。
三、血液透析室應當配備護士長或護理組長，負責各項規章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格的注冊護士擔任，二級醫院及其他醫療機構血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的初級（師）以上專業技術職務任職資格的注冊護士的擔任。
四、血液透析室醫師、護士和技師的配備應當達到醫療機構血液透析室基本標準的要求。
五、血液透析室醫師負責制定和調整患者透析治療方案，評估患者的透析質量，處理患者出現的並發癥，按照有關規定做好相關記錄。
六、血液透析室護士協助醫師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機器運行狀況，嚴格執行核對制度、消毒隔離制度和各項技術操作規程。
七、血液透析室應當根據透析機和患者的數量以及透析環境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集中，且數量不超過5名透析患者。
八、血液透析室技師負責透析設備日常維護，保證正常運轉，定期進行透析用水及透析液的監測，確保其符合質量要求。
九、血液透析室根據工作需要，可配備血液透析器復用工作人員，從事血液透析器復用工作。血液透析器復用工作人員必須經過專業培訓，掌握有關操作技術規程。
十、醫療機構設置血液透析室，應當經地方衛生行政部門批準並進行執業登記後，方可開展血液透析工作。
十一、血液透析室應當建立醫療質量管理的相關制度，定期開展醫療質量控制工作，持續改進醫療質量。
十二、血液透析室應當嚴格按照血液透析技術操作規範開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規範的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。
十三、血液透析室應當建立血液透析患者登記及醫療文書管理制度，加強血液透析患者的信息管理。
十四、血液透析室應當建立良好的醫患溝通機制，按照規定對患者進行告知，加強溝通，維護患者權益。
十五、血液透析室應當建立透析液和透析用水質量監測制度，確保透析液和透析用水的質量和安全。
十六、血液透析室應當按照規定使用和管理醫療設備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品等。
十七、血液透析室應當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。
十八、血液透析室的醫療廢棄物按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。
十九、血液透析室應當加強醫源性感染的預防與控制工作，建立並落實相關規章制度和工作規範，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。
二十、血液透析室的建築布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。
二十一、血液透析室應當分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區；開展透析器復用的，應當設置復用間。
二十二、血液透析室的工作區域應當達到以下要求︰
（一）透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求。
（二）患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。
（三）患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。
二十三、血液透析室應設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。
二十五、血液透析室應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規範，並達到以下要求︰
（一）進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；
（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；
（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。
（四）血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。
二十六、每次透析結束後，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。
二十七、血液透析室應當根據設備要求定期對水處理系統進行沖洗消毒，並定期進行水質檢測。每次沖洗消毒後應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。
二十八、醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫療護理常規和診療規範，在診療過程中應當實施標準預防，並嚴格執行手衛生規範和無菌操作技術。
二十九、血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。
三十、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。
三十一、血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關操作規範，對可重復使用的透析器進行復用。
三十二、血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，開展環境衛生學監測和感染病例監測。發現問題時，應當及時分析原因並進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作並進行整改。
三十三、醫療機構發生經血液透析導致的醫院感染暴發，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。
三十四、設置血液透析室的醫療機構應當制定並落實對本機構血液透析室工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規範。
三十五、醫療機構應當加強血液透析室醫務人員職業安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種，保障醫務人員的職業安全。
三十六、血液透析室工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，並及時報告機構內的相關部門。

附件4︰
心血管疾病介入診療技術管理規範

一、嚴格遵守心血管疾病介入診療技術操作規範和診療指南，根據患者病情、可選擇的治療方案、患者經濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握心血管疾病介入診療技術的適應癥。
二、心血管疾病介入診療由2名以上具有心血管疾病介入診療技術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有心血管疾病介入診療技術臨床應用能力的本院醫師擔任，術後制定合理的治療與管理方案。
三、實施心血管疾病介入診療前，應當向患者和其家屬告知手術目的、手術風險、術後注意事項、可能發生的並發癥及預防措施等，並簽署知情同意書。
四、建立健全心血管疾病介入診療後隨訪制度，並按規定進行隨訪、記錄。
五、在完成每例次心血管病介入診療後10個工作日內，由術者使用衛生部規定的軟件，將有關信息報送至衛生部及省級衛生行政部門。
六、醫療機構每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例；無與心血管疾病介入診療手術相關的醫療事故，血管造影並發癥發生率低于0.5%，心血管疾病介入診療技術相關死亡率低于0.5%。
七、具有心血管疾病介入診療技術臨床應用能力的醫師作為術者每年完成心血管疾病介入診療病例不少于50例。
其中，從事冠心病介入治療的醫師作為術者每年完成冠心病介入治療不少于50例；從事導管消融治療的醫師作為術者每年完成導管消融治療不少于20例；從事起搏器治療的醫師作為術者每年完成起搏器治療不少于10例；從事先天性心髒病介入治療的醫師作為術者每年完成先天性心髒病介入治療不少于20例。
八、醫療機構和醫師按照規定定期接受心血管疾病介入診療技術臨床應用能力評價，包括病例選擇、手術成功率、嚴重並發癥，死亡病例，醫療事故發生情況，術後病人管理，病人生存質量，隨訪情況和病歷質量等。
九、使用經藥品監督管理部門審批的心血管疾病介入診療器材，不得通過器材謀取不正當利益；建立心血管疾病介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。
十、在心血管疾病介入診療病人住院病歷中手術記錄部分留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件；不得違規重復使用一次性心血管疾病介入診療器材；嚴格執行國家物價、財務政策，按照規定收費。

附件5︰
住院病歷管理規範

一、住院病歷管理規定根據衛生部和國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發﹝2002﹞193號）、《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）和《醫療事故處理條例》（國務院令第351號）制定。
二、各級醫師在科主任和醫療組長的指導下實施對病人的診療活動，並嚴格按照《病歷書寫基本規範》據實認真完成住院病歷的書寫。
三、住院病歷質量由科主任負責。科主任每周至少對本科所有住院病人病歷進行一次審閱，保證住院病歷內涵質量。
四、科室應當在收到住院病人的化驗報告單（檢驗報告）、醫學影像檢查結果報告單等檢查結果後24小時內歸入住院病歷。
五、病人住院期間其住院病歷由所在科室負責集中、統一保管。各科室住院病歷資料存放于護士辦公室，配備加鎖病歷車，由辦公桌護士負責加鎖保管。住院病歷出入護士辦公室必須與辦公桌護士履行交接手續。夜班及節假日值班期間，住院病歷原則上不得帶出護士站。病人住院期間進行相應檢查、會診或轉科時，住院病歷資料一律由主管醫生提供，不得交由病人本人或他人攜帶，否則一切責任由主管醫生及科主任承擔。
六、住院病歷的整理與回收。病人出院後三天內主管醫師要完成住院病歷的整理工作；在住院病歷交病案室之前醫療組長和科主任要認真檢查病歷，完善住院病歷的各項內容並簽名確認，嚴禁代簽字。病人出院後一周內住院病歷必須交病案室歸檔。住院病歷交病案室之前，科室必須妥善保管，嚴禁住院病歷丟失或丟失部分內容。
七、住院病歷質量的評價。科主任對本科室住院病歷的質量負責。住院病歷交病案室之前，科主任要完成對住院病歷質量的評分並簽字（也可由科主任指定具有高級職稱的醫生負責），病案評分表附在住院病歷中交病案室。住院病歷交病案室之後，醫務科組織對住院病歷的質量進行檢查並評分，對存在缺陷的住院病歷進行處罰並限期整改。病人住院期間的病歷由醫務科定期組織抽查，檢查結果直接向科主任反饋，由科主任負責整改。
八、病案由病案室負責保存與管理。住院病歷歸檔後任何人不得隨意更改，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案。歸檔病案只能在病案室查閱，原則上不得外借。除科室主任、醫療組長、主管醫生及對病人實施診療活動的其他醫務人員和醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱住院病歷。實習醫生、臨床研究生及進修醫生無權借閱病歷。
九、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷（案）資料的，應由執行公務人員持公安、司法機關出具采集證據的法定證明及有效身份證明到病案室登記辦理。
十、因正當理由可提出復印或者復制病歷（案）資料的人員和機構包括︰病人本人或其代理人、死亡病人近親屬或其代理人、保險機構。
十一、申請復印或復制病歷（案）資料的人員和機構，應當按照下列要求提供有關證明材料︰
1、申請人為病人本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人為病人代理人的，應當提供病人及其代理人的有效身份證明、申請人與病人代理關系的法定證明材料（授權委托書）；
3、申請人為死亡病人近親屬的，應當提供病人死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料；
4、申請人為死亡病人近親屬代理人的，應當提供病人死亡證明、死亡病人近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡病人與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡病人近親屬代理關系的法定證明材料（授權委托書）；
5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或者其代理人同意的法定證明材料；病人死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料。
以上人員和機構應提供完整的證明材料，到病案室登記辦理。
十二、可復印或者復制的病歷（案）資料包括︰門（急）診病歷和住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
十三、醫院可在醫務人員按規定時限完成病歷後予以提供復印或復制病歷（案）資料。病歷（案）資料在申請人在場的情況下在病案室完成復印或復制，由病案室負責核對無誤後加蓋單位病歷復印專用章。
十四、發生醫療事故爭議時，由醫務科在病人或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是復印件。封存的病歷（案）由醫務科保管。
十五、病案原則上不予外借，本院醫師查閱病案，須在病案室進行。特殊情況下需借出病案室的，必須經醫務科主任同意。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失，閱後立即歸還。
十六、病案查閱人員的範圍僅限于對病人實施醫療活動的醫務人員和醫療質量監控人員，本院其他醫務人員因科研、教學的需要，需查閱病案的，必須由科主任提出，經醫務科主任同意後方可查閱，閱後立即歸還，不得泄露病人隱私。病人家屬及其他單位查閱病案，按照《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發﹝2002﹞193號）的要求進行。

附件6︰
病理科管理規範

一、醫療機構內的病理科應當集中設置，統一管理，資源共享。
二、病理科應當建立健全各項規章制度和相關技術規範、操作規程，並嚴格遵守執行，保證病理診斷質量。
三、病理科應當加強病理科質量控制和管理，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量和病理科安全管理。
四、病理科應當按照衛生部規定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規定範圍外的檢查項目和技術方法。
五、病理科應當加強病理診斷報告管理，保護患者隱私。
六、病理科應當對其出具的病理報告提供解釋和咨詢服務。
七、病理診斷報告應當包括以下內容︰
（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位。門診病歷號和/或住院病歷號。
（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。
（三）報告醫生簽名、報告時間。
（四）其他需要報告的內容。
八、病理診斷報告應當使用中文或者國際通用的、規範的術語。病理診斷報告應有副本，其保存期限按照病歷管理有關規定執行。
九、醫療機構病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。保證儀器設備的完整性和有效性，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備進行定期校準。
十、醫療機構病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，並詳細記錄。
十一、醫療機構病理科應制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，確保差錯發現及時，分析其產生的原因，以防止類似差錯的再次發生。
十二、醫療機構病理科應當建立質量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內質控、室間質評、病理診斷結果、報告發放等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。
十三、病理科應當嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》中等的規定，做好生物安全管理。
十四、病理科應當按照有關規定，根據生物危害風險，保證生物安全防護水平達到相應的生物安全防護級別。
十五、病理科應當對工作人員進行上崗前安全教育，並定期進行生物安全防護知識培訓。
十六、病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。
十七、病理科的建築設計應當符合有關標準，並與其生物安全防護級別相適應。
十八、醫療機構病理科應當按照衛生部有關規定做好和加強有害樣品的預防與控制工作。
十九、醫療機構病理科應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》相關規定妥善處理醫療廢物。
二十、醫療機構病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。

附件7︰
青島市衛生系統十大窗口服務規範

一、導診台（分診崗位參照執行）
1、儀表端莊，佩戴胸牌，準時上崗。
2、熱情主動接待服務對象，禮貌待人，遇到詢問時，應站立，使用規範化服務用語，有問必答，耐心做好解答工作。
3、熟悉掌握醫院布局和就醫流程，正確指導服務對象掛號、候診、檢查。維護就診秩序，保護服務對象隱私。
4、主動為老人、殘疾人等特需患者服務，為行動不便者聯系提供推車、輪椅服務或攙扶到診室就診。
二、掛號室
1、準時開窗，掛牌上崗。使用問候語，態度和藹，語言文明，服務熱情。
2、了解醫學常識，指導服務對象掛號，耐心解答服務對象的詢問。對初診服務對象，指導填寫病歷封面。
3、收費標準明碼標價，備足零錢，不拒收大票或分幣，唱收唱付。
4、掛號服務窗口服務對象等候時間≤10分鐘。
三、門診（住院）收費處
1、合並劃價、交費環節，提供一個窗口服務模式。
2、準時開窗，掛牌上崗。使用規範用語，態度和藹，語言文明，耐心解釋、答復服務對象詢問。
3、準確掌握並嚴格執行收費標準，收費標準公開，明碼標價，主動出具費用清單。
4、唱收唱付，備足零錢，不拒收大票或分幣。
5、劃價、收費窗口服務對象等候時間≤10分鐘。
四、藥房
1、準時開窗，掛牌上崗。態度和藹，語言文明，服務熱情，使用問候用語。
2、認真履行崗位職責，嚴格執行“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷）。交待清楚服法和劑量，耐心解答服務對象的咨詢或疑問。
3、嚴格按規定調劑配方。
4、劃價、收費、取藥窗口服務對象等候時間≤10分鐘。
五、影像科(放射科、特檢科)
1、準時開機，掛牌上崗。接診主動熱情，態度和藹，語言文明，耐心解答服務對象咨詢，告知清楚檢查要求。
2、認真履行崗位職責，嚴格執行拍片“四對”（對姓名、對性別、對片名、對部位），注意申請檢查醫師的要求，細心檢查可疑部位，避免差錯。
3、嚴格執行操作規程，做好防護工作。對異性服務對象進行檢查時，要嚴格執行有關規定。
4、及時告訴服務對象取報告的時間及地點。報告單字跡端正，印章清晰。
5、大型設備常規檢查項目自檢查開始到出具檢查結果時間≤6小時，影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具檢查結果時間≤1小時。
六、檢驗科
1、準時開窗，掛牌上崗，態度和藹，語言文明、禮貌待人，服務主動熱情。
2、嚴格履行職責和操作規程，認真執行“三對”(對姓名、對項目、對編號)，避免差錯。
3、嚴格執行院感要求，采血做到一人一針、一筒、一帶、一紙。
4、及時告訴服務對象取報告的時間和地點，耐心解答服務對象對檢查結果的詢問。報告單字跡端正，印章清晰。
4.6.5、檢驗常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。
七、注射（輸液）室
1、準時上班，掛牌上崗，熱情接待服務對象，態度和藹，語言文明，有問必答。
2、嚴格執行無菌操作規程和“三查七對”(擺藥後查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置後查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法)。認真查看藥品有效期、澄明度、配伍禁忌，做到準確無誤，防止差錯。
3、嚴把藥品皮試關，注射時和注射後認真巡視、觀察患者反應，發現問題及時處理。
4、尊重患者的隱私權，搞好隔離屏障，在進行臀部注射時，安排好男女患者分開注射。
八、急診室
1、堅守崗位，保持良好的應急狀態。認真執行首診負責制，有關科室緊密配合，保證急、危重患者搶救工作的順利進行。
2、嚴格執行急診工作制度和危重癥搶救操作程序，做到治療及時有效，對留觀患者按時巡視，嚴密細心觀察輸液、給氧及病情變化，發現問題及時采取措施。
3、對患者有高度的責任感和同情心，態度和藹，語言文明，服務熱情主動，有問必答，為患者排憂解難。對遇意外事故無家屬陪同的患者應及早設法通知其家屬。遇重大意外事故，應立即向當地衛生行政和有關部門報告。
4、搶救設備設施齊備、完好。急救物品完好率100%。搶救藥品、物品定期檢查更換補充，保證搶救工作隨時展開。
5、建立急診、入院、手術“綠色通道”。院內急會診到位時間≤10分鐘。急診留觀時間平均≤48小時。
九、食堂
1、以服務對象和職工為主體，熱情服務，態度和藹，合理定價，保證飯菜質量。
2、認真貫徹《食品安全法》，保證食品衛生與質量，保持室內外整齊清潔，做到無蠅、無鼠、無蟑螂。避免腸道傳染病和食物中毒事故發生。
3、飲食品種豐富，講究營養配餐。做到訂餐、送餐到服務對象床頭，保證熱菜、熱飯。定期下病房听取服務對象意見，不斷改進工作，提高服務對象滿意度。
4、根據服務對象要求，開展特色服務。合理安排就餐時間，落實保暖措施。
十、門衛（安全保衛）
1、著裝整潔，站立服務，儀表端莊，文明執勤。嚴格出入人員、車輛的管理，嚴格執行探陪制度。
2、禮貌待人，熱情服務。耐心地為問詢者指點方向，並為服務對象排憂解難。
3、恪盡職守，及時巡視、維持院內安全和交通秩序，發現問題及時處理和報告。